Um dos motivos mais freqüentes de consulta ao dermatologista é o aparecimento de manchas na pele. E, dentre os vários tipos de manchas que costumamos tratar, um dos mais incômodos é o melasma. As mulheres em idade fértil são as maiores vítimas. As manchas são escurecidas e atingem principalmente as bochechas, testa, nariz e a pele acima do lábio superior. A pele dessas regiões acumula melanina, um pigmento acastanhado, levando ao escurecimento. A causa exata do problema é desconhecida.

Melasma: Na sua definição, o melasma é um distúrbio adquirido da pigmentação, caracterizado por hipercromia da pele em áreas fotoexpostas, principalmente na face.

O melasma é um distúrbio pigmentar da pele caracterizado por manchas escuras que surgem, de modo geral, na face. Sua formação está relacionada, principalmente, às características genéticas, alterações hormonais, tais como gravidez ou uso de anticoncepcionais, e exposição excessiva ao sol.

As manchas nascem predominantemente em mulheres e, no período de gravidez recebem a denominação de cloasma gravídico. Nesse caso, as manchas desaparecem após o período de gestação. O aumento na pigmentação ocorre devido à hiperfunção do melanócito, célula responsável pela produção do pigmento cutâneo (melanina), originando manchas simétricas que variam a tonalidade, indo do marrom claro ao mais escuro ou acinzentado. Existem três tipos de melasma: superficial, profundo e misto; sendo os dois últimos os mais difíceis de tratar.

O laser CO2 fracionado atua no combate do melasma por meio de uma tecnologia que possui alta afinidade com água, com isso, vaporiza as moléculas de H2O presentes no organismo do paciente quando atingem a temperatura de 100ºC. O procedimento é realizado no próprio consultório, com anestesia local, e a recuperação é rápida, levando entre três e sete dias. Neste tratamento a laser, o paciente não precisa se afastar das atividades rotineiras, porém, é indicado evitar a exposição ao sol e o utilizar frequentemente protetor solar.

Os resultados do tratamento para melasma com laser começam a ser perceptíveis logo nas primeiras sessões, pois o laser atinge as camadas mais profundas da pele. Em cada passada de laser, são removidos entre 25 e 50 micrômeros de tecido, com cerca de três (3) a seis (6) sessões, cada uma com tempo de 20 a 45 minutos. É importante salientar que a avaliação de um dermatologista é fundamental, uma vez que somente ele poderá diagnosticar o número exato de sessões, ao analisar o tipo e a sensibilidade da pele de cada paciente.

Quadro Clínico

O melasma é característico de máculas simétricas acastanhadas, que variam de tonalidade, indo do marrom claro ao mais escuro ou acinzentado. Apresentam bordas irregulares, porém, bem definidas, policíclicas ou aciformes. Localizam-se na face acometendo as regiões malares, o lábio superior, o mento e a região frontal, mas podem ocorrer também no V do decote e na face extensora de membros superiores.

Epidemiologia

É uma condição bastante comum em altas altitudes e em países ensolarados, onde é alta a incidência da radiação ultravioleta. No Brasil, constitui a terceira causa de consultas dermatológicas. Geralmente, em 90% dos casos o melasma se manifesta em mulheres de idade fértil.

Etiologia

A radiação ultravioleta é considerada um fator muito relevante para a formação de melasma. A participação da radiação solar no desenvolvimento é evidenciada em dados da literatura e, também, em observações clínicas. Existe uma relação entre o tempo de exposição ao sol e o aparecimento – ou piora – da pigmentação do melasma. Outra possível influência inclui a genética, a gravidez e o uso de anticoncepcionais hormonais. Há observações de aparecimento de melasma durante a gestação, porque os níveis de estrógeno e progesterona ficam elevados e isso pode causar a hiperpigmentação.

Diagnóstico

Seu diagnóstico é realizado com base em suas manifestações e histórias clínicas, bastante características. De acordo com a histopatologia, o melasma pode ser classificado em epidérmico, dérmico e misto, dependendo de onde ocorra o predomínio do depósito de melanina.

Tratamento

O melasma é uma dermatose inestética de grande repercussão na qualidade de vida das pessoas afetadas, o que torna seu tratamento amplamente indicado. O tratamento divide-se em duas fases, o clareamento das manchas e a manutenção da pele livre das manchas. Para tanto, há necessidade de um ótimo esquema de fotoproteção e um adequado uso de clareadores.

Fotoproteção – É fundamental na terapêutica do melasma. Nenhum tratamento funciona bem sem uma fotoproteção adequada. O fotoprotetor deve ser de amplo espectro (UVA, UVB, luz visível), usado em quantidade adequada e de maneira uniforme. É necessária a aplicação várias vezes ao dia.

Agentes clareadores

Hidroquinona: a hidroquinona continua sendo uma boa terapia para o tratamento do melasma. Devem ser usadas em concentrações baixas, pois quanto maior a concentração, maior o poder clareador e a possibilidade de eventos adversos, sendo mais comum a dermatite de contato irritativa. A hidroquinona pode ser usada como monoterapia, porém, os melhores resultados são obtidos quando empregada em associação a outros princípios ativos, como a tretinoína ou o acido glicólico. O ácido retinoico foi usado em combinação com a hidroquinona para melhorar a sua penetração, porém, posteriormente, foi observado o próprio efeito clareador.

Medidas Complementares

Os métodos mais empregados são microdermabrasão e os peelings químicos superficiais, utilizados como coadjuvantes no tratamento do melasma. Todo o cuidado deve ser revisto no sentido de prevenir qualquer complicação mais comum, como a hipercromia pós-inflamatória. Quanto aos peelings químicos, devem ser usados sempre os superficiais e com cautela, devido ao menor risco de complicação. Portanto, melasma não apresenta cura, mas com esses tratamentos, têm-se um controle, o que leva a um grande ganho na qualidade de vida.

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melasma

Um caso real: várias dúvidas

Eu tenho 33 anos, não tenho filhos, mas há 6 anos tenho manchas de melasma. Devo usar bloqueador solar? Parei de tomar anticoncepcional. Existe algum que poderia tomar sem piorar as manchas? Qual o nome e onde posso comprar o remédio oral para tratar melasma? Pretendo engravidar este ano, teria algum problema em continuar usando? Melasma é o meu martírio. (Daniela)

Daniela, sua angústia é compreensível. Infelizmente, o melasma causa grande sofrimento. Nas pessoas afetadas, manchas escuras invadem o rosto e atingem as bochechas, a testa, o nariz e a pele que fica logo acima do lábio superior. A intensidade e extensão das manchas variam caso a caso. Mas com um tratamento adequado e rigoroso, um pouco desta angústia pode ser amenizada. Antes de responder às suas perguntas e detalhar o tratamento, vamos ver os dois fatores principais que acentuam o escurecimento em quem tem tendência a melasma:

As mulheres são as principais vítimas. E a culpa é dos hormônios femininos

O melasma atinge especialmente as mulheres. Homens representam menos de 10% dos casos. É que um dos fatores agravantes são os hormônios femininos. Por isso, nos momentos em que a concentração de hormônios femininos no organismo aumenta, o melasma pode piorar. Isso acontece em mulheres que estejam tomando pílula anticoncepcional ou em gestantes.

O sol como inimigo

A exposição ao sol sem protetor solar piora as manchas. Mas, mesmo com filtro, elas podem escurecer. Por isso, toda a proteção é pouca. Quem tem melasma deve usar todos os dias um bom filtro solar, mesmo se o sol não estiver forte.

Agora, as respostas:

num1 – Filtro solar é fundamental. Portadores de melasma devem usar continuamente um filtro solar potente. Preste atenção aos seguintes itens:

Fator de Proteção Solar. Escolha FPS 30, no mínimo. O número indica a proteção contra os raios ultravioleta B, ou UVB.

Proteção anti-UVA. Os raios ultravioleta A (UVA) agravam o melasma. Procure um filtro que estampe no rótulo a informação de que é eficaz contra UVA. Hoje em dia, quase todos os bons filtros solares protegem contra UVA. Mas nem sempre foi assim: até há pouco tempo a proteção era preferencialmente anti-UVB. Um detalhe: os raios UVA atravessam o vidro das janelas. Assim, use o filtro mesmo se você ficar dentro de casa ou do carro. E mais: os raios UVA estão presentes desde a manhã até o final da tarde. Significa que você precisa aplicar o filtro logo cedo e reaplicar a cada 3 horas, até o final do dia.

Filtros físicos x Filtros químicos. Existem vários ingredientes ativos que podem compor um filtro solar. Eles se dividem em dois grupos básicos: os ingredientes físicos e os ingredientes químicos. Em geral, o protetor comprado na farmácia mistura os dois tipos na sua composição, em proporções variadas. Os ingredientes físicos refletem a luz do sol. Os químicos a absorvem e a transformam em calor. Para quem tem melasma, o mais indicado são protetores compostos por uma alta proporção de filtros físicos. O inconveniente é que dão um efeito branco e opaco e têm textura espessa. Mas alguns deles vêm com uma cor de base, para disfarçar o tom branco indesejável. Bons ingredientes físicos são o óxido de zinco e o dióxido de titânio.

num2 – A pílula anticoncepcional: Como o melasma se intensifica com hormônios femininos, a pílula nesse caso é um veneno para a pele. Mesmo pílulas de baixa dosagem agravam as manchas. Converse com seu ginecologista sobre outro método contraceptivo indicado para seu caso.

num3 – A gravidez: É comum que o melasma piore durante a gestação. Nessa fase, a atenção no uso do protetor deve ser redobrada. Quanto aos tratamentos, há clareadores especiais que podem ser usados durante a gravidez, mas a utilização deles precisa ser supervisionada por um dermatologista.

num4 – Os tratamentos: O melhor tratamento clareador para o melasma é à base de cremes. As respostas ocorrem após semanas ou meses de uso de cremes, como os à base de tretinoína, hidroquinona e cortisona. Uma boa medida é associar peelings clareadores e renovadores da pele ao tratamento domiciliar. Completado o clareamento das manchas, é fundamental que você siga com um tratamento de manutenção. Caso contrário, é quase certo que as manchas voltarão. As pessoas que não melhoram com cremes clareadores, podem recorrer ao tratamento com laser.

num5 – O tratamento por via oral: Cada vez mais se discute a utilização de comprimidos à base de anti-oxidantes contra os efeitos do sol. A vitamina C, a vitamina E e o pycnogenol (é uma substância extraída das folhas do pinheiro-bravo que serve para proteger as células, tendo ação anti-rugas, é clareador da pele) têm se mostrado promissores. O efeito de um tratamento por via oral, no entanto, ainda é controverso. Na minha opinião, casos mais complicados podem se beneficiar de um tratamento desses. Mas se você se submeter a um tratamento desse tipo, deve interrompê-lo durante a gravidez.

Mas existem alguns fatores que pioram o quadro

  • Tendência genética: As manchas aparecem por uma mistura de tendência pessoal (determinada pela genética), presença de hormônios femininos e exposição ao sol. Assim, pessoas com tendência genética devem evitar ao máximo a exposição solar, mesmo no dia a dia.
  • Influência hormonal: o problema muitas vezes começa ou piora com o uso de anticoncepcionais ou durante a gestação. Como não dá para adivinhar qual gestante tem tendência ao melasma, recomenda-se que todas usem filtro solar diariamente.
  • Luz solar e luz visível: os raios ultravioleta, presentes na luz solar, estimulam a produção de melanina, agravando a situação. Conta até mesmo aquela pouca quantidade de sol que pegamos ao andar na rua no dia-a-dia, ou aqueles raios que passam pelo vidro das janelas. Também a luz visível, seja do sol ou emitida por lâmpadas, é prejudicial.

Como eu me livro dessas manchas?

Antes de começar o tratamento, quem tem melasma precisa compreender que sua pele é extremamente sensível à luz. E que essa sensibilidade não muda, mesmo com o tratamento. Por isso, se você tem, proteja-se diariamente contra a luz solar e contra a luz visível. Faça chuva ou faça sol. A proteção deve continuar mesmo depois que o problema for tratado. Se você relaxar depois que a pele clarear, a mancha volta.

O filtro solar deve proteger contra os raios ultravioleta A e B. Os melhores são os mais opacos, que associam filtros solares químicos aos físicos, como o dióxido de titânio ou o óxido de zinco. Use no mínimo um com FPS 30.

Repasse a cada 3 horas, ou até antes, se você suar ou se molhar. Na praia e na piscina o cuidado deve ser redobrado: além do filtro, use boné, e fique na sombra durante os horários de pico do sol. A resposta ao tratamento é pior em quem toma pílula anticoncepcional. Se o incômodo com as manchas for grande, pense em trocar o método contraceptivo. O dermatologista consegue avaliar se o acúmulo de melanina na pele é superficial ou profundo. Isso influencia no sucesso do tratamento, já que o acúmulo superficial do pigmento é mais fácil de tratar que o profundo.

Felizmente existem bons clareadores disponíveis que podem ser usados em cremes de uso domiciliar. É o caso da hidroquinona, da tretinoína, ácido glicólico e outros mais. Normalmente complementamos o tratamento com peelings químicos realizados em consultório. Nos casos muito resistentes, existem alguns lasers que podem ajudar. O resultado costuma aparecer após um ou dois meses de tratamento. Em aproximadamente meio ano a melhora é grande. Depois disso, recomendo um tratamento de manutenção, enfatizando sempre a proteção solar.

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Fontes: Por Lúcia Mandel / Veja Acervo Digital / LEGER – Serviços Médicos e Estéticos.

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